Ortoqueratología
La ortoqueratología es la reducción, modificación o eliminación del error refractivo mediante la aplicación programada de lentes de contacto. Durante el uso nocturno de la lente de ortoqueratología se moldea la superficie corneal anterior cambiando las propiedades ópticas de la córnea reduciendo el error refractivo y permitiendo ver sin necesidad de usar otro sistema de compensación durante el día.
La gran mayoría de los investigadores está de acuerdo en que el epitelio es el “protagonista” del efecto de la ortoqueratología sobre la córnea. Existen datos sobre un ligero engrosamiento del estroma en la parte media, pero la contribución de este sobre el efecto refractivo es mínimo.
La lente de Orto K redistribuye las fuerzas de adhesión orientadas perpendicularmente a la superficie de la córnea, a través de la cual se adhieren las lentes de contacto al ojo. Como resultado de esto, se crean fuerzas hidráulicas que actúan de forma tangencial sobre la superficie de la córnea. Esto da tres resultados fisiológicos:
- Fase rápida, que se refleja después de varios minutos de la colocación de la lente. Lo más probable es que sea debido a la redistribución de líquido intersticial en el epitelio de la córnea, del centro a la periferia. Este efecto desaparece rápidamente después de retirar las lentes.
- Fase lenta, que se desarrolla durante más o menos 10 días. Al parecer, aquí se trata de cambiar la estructura del epitelio corneal, debido a su proliferación. El epitelio de la córnea se regenera por completo en un par de semanas. Esto significa que prácticamente cada dos-tres días se actualiza la capa superior de células, sustituidas por las células que suben desde abajo, de la capa anterior. Como consecuencia de la presencia de las fuerzas creadas por la lente, el centro de la córnea se vuelve una capa más fina y la parte media una o dos capas más gruesa. Este efecto desaparece lentamente después de retirar las lentes.
- El aplanamiento de las células del epitelio en el centro de la córnea y el alargamiento de las de la parte media. Se desconoce cuál es la contribución del efecto final de la refracción de este mecanismo y cuán rápido se forma. Para esclarecer estas preguntas se necesitan estudios adicionales. Algunas investigaciones recientes sugieren que este mecanismo puede ser el principal en el efecto de Orto K.
Es posible que tenga lugar una migración de células epiteliales del centro a la periferia. Sin embargo, tal mecanismo es poco probable y no tiene ninguna evidencia experimental.
Independientemente del mecanismo exacto de Orto K, el resultado geométrico es obvio y muy conocido. La córnea se aplana en el centro y se eleva en la periferia media.
En el caso de hipermetropía la redistribución del epitelio es inverso. La córnea se aplana en la periferia media y se eleva en el centro.
Indicaciones
Al igual que otros procedimientos ópticos, Orto K tiene sus indicaciones y contraindicaciones. A continuación, se enumeran los requisitos válidos y condiciones oculares:
- Edades comprendidas entre los 7 y los 45 años. El límite de los 45 años es muy relativo, al estar relacionado con la aparición de la presbicia y el cambio gradual en la composición de la lágrima. En realidad, no existe límite superior de edad. Todo depende de la predisposición del paciente y de la existencia de complicaciones. El límite inferior de edad está determinado, principalmente, por la adaptación social del niño y la implicación de los padres (por ejemplo, un niño no debe frotarse los ojos fuertemente mientras duerme para no desplazar la lente). En nuestra práctica, el paciente de menor edad tenía 5 años en el momento de la adaptación, el de mayor edad, 54 años.
- Progresión de la miopía (en niños y adolescentes). La ortoqueratología ralentiza el avance de la miopía durante la niñez y la adolescencia.
- Miopías desde -0.50 hasta -7.00D de esfera y astigmatismo hasta -2.00D. El límite inferior está determinado no tanto por el valor de la ametropía sino por la agudeza visual sin corrección. Si por cualquier causa la agudeza visual no es aceptable para el paciente se puede recurrir a la corrección.
- Astigmatismo miópico de -2.00 a -5.00D con equivalente esférico no mayor de -7.00D (lentes tóricas de Orto K).
- Hipermetropía de +0.50 a +4.00D de esfera con astigmatismo directo no mayor de 1.75D.
- Fuera del límite superior de cualquier ametropía es posible la corrección incompleta con el uso de gafas para la corrección total.
Contraindicaciones
Para evitar las complicaciones, es importante identificar las contraindicaciones clínicas que son prácticamente idénticas a la corrección con otras lentes de contacto.
- Cualquier patología inflamatoria del segmento anterior del ojo (queratitis, conjuntivitis, iridociclitis, uveítis).
- Epiteliopatías corneales grado II o más en escala Efron.
- Queratocono o queratoglobo, tanto en la fase de progresión como en la de estabilización.
- Otras causas de astigmatismo irregular (traumatismos).
- Desviaciones extremas de curvatura central de la córnea (menos 40.00 y más 47.00 dioptrías)
- Enfermedades inflamatorias de los párpados, disfunción de las glándulas de Meibomio.
- Rigidez del párpado superior.
- Síndrome de ojo seco severo. La forma leve es una contraindicación relativa y requiere revisiones más frecuentes. En esta relación, el uso de roaccutane para curar el acné es también una contraindicación relativa.
- Otras patologías oculares progresivas (catarata, glaucoma, etc.).
Una contraindicación relativa es una cicatriz corneal (leucoma) después de sufrir una queratitis. No tanto por el mayor riesgo de recurrencia de la queratitis, sino por la reducción de la capacidad de recuperación en caso de volver a padecerla.
Dado que una serie de contraindicaciones pueden aparecer y desaparecer durante el tratamiento, es importante realizar una buena anamnesis y un examen exhaustivo en cada visita de seguimiento para descartar su presencia.
Seguridad
Antes de todo, la reversibilidad del efecto de Orto K es una ventaja muy importante. Si el paciente no está contento con el resultado, lo único que tiene que hacer es dejar de usar las lentes y volverá a su condición anterior. Esto no sucede con la cirugía refractiva.
Gracias a esto, en casos dudosos siempre hay una posibilidad de “probar”. Y si el resultado no es satisfactorio, terminar el procedimiento y volver a la visión inicial.
Para los profesionales de las salud visual, la pregunta principal sobre la seguridad de cualquier procedimiento médico u optométrico es una cuestión sobre los efectos secundarios y las complicaciones. Al hablar de cualquier tipo de corrección mediante lentes de contacto, incluida Orto K, la única complicación grave es la queratitis microbiana (bacteriana, de ameba, fúngica). Esta enfermedad puede dar lugar a consecuencias irreversibles y a una reducción significativa de la mejor agudeza visual corregida.
La frecuencia de queratitis microbiana en Orto K es bastante baja, no más de 7,7 casos por 10.000 pacientes por año. Eso es comparable con las cifras para lentes de contacto blandas de uso diurno y menor que las cifras de uso continuo.
Prevalencia y complicaciones de la miopía
La prevalencia de la miopía es alta en el mundo moderno y continúa aumentando. En la actualidad, más del 30% de la población europea total y casi la mitad de los jóvenes son miopes. Más del 10% de los miopes tienen miopía magna.
Eso significa que ahora hay aproximadamente 230.000.000 de miopes en Europa, y sobre 20.000.000 de ellos tienen miopía magna.
La miopía tiene consecuencias negativas para la salud del ojo (desprendimiento de retina regmatógeno y retinopatía/maculopatía miópica) por si misma. También interfiere negativamente con otras enfermedades oculares, ante todo con catarata y glaucoma.
La frecuencia del desprendimiento de retina regmatógeno con miopía menor de 3 dioptrías es 4 veces mayor que con emetropía. Y con miopía mayor de 3 dioptrías es 10 veces mayor. La cirugía de catarata aumenta este riesgo considerablemente. La frecuencia del desprendimiento de retina es 7 veces más alta durante los primeros 6 años después de la operación que sin cirugía.
La retinopatía miópica muestra la misma tendencia. Cuanto más alta es la miopía, tanto más frecuente es la retinopatía.
Miopía, glaucoma y catarata son las tres principales causas de ceguera y baja visión en todo el mundo.
Consecuencias económicas y sociales de la miopía
Como resultado de esto, la miopía crea un peso económico bastante grave para la sociedad moderna. Según los datos de Instituto Municipal de las Personas con Discapacidad de Barcelona, los gastos adicionales derivados de la discapacidad visual completa (ceguera) son 25.915 € por persona por año. Y los de la discapacidad visual parcial (baja visión) son 11.052 €.
Según los datos de INE (Instituto Nacional de Estadística) la cantidad de personas con discapacidad visual en España es alrededor de 1.000.000 (23,19 por 1.000 personas). La miopía magna es la patología principal asociada a la discapacidad visual en el 21 – 23% de los casos.
Los cálculos sencillos nos dan el resultado de más de 2.000 millones de euros por año. A pesar de que esa cifra no es precisa, está claro que el peso económico de la miopía en España se mide por muchas centenas de millones de euros por año.
Además, existe un peso social elevado en la sociedad moderna.
- El 95% de los españoles considera que la vista es el sentido más valioso cuya pérdida supone la consecuencia más grave. Como resultado de esto, la ceguera y baja visión crean unos problemas psicológicos de adaptación.
- La miopía, como cualquier defecto refractivo, genera una dependencia de los medios de corrección visual. Con miopía magna, esta dependencia es bastante mayor, y el miope a veces está indefenso sin sus gafas o lentillas.
- La miopía limita la variedad de las actividades diarias, porque muchas de ellas no se puedenn realizar con gafas ni lentillas (como bañarse). Eso es especialmente importante para los niños, cuyas actividades son necesarias para su desarrollo normal.
- Como caso particular del punto 3, la miopía crea restricciones profesionales, porque algunas profesiones tienen requerimientos específicos para la visión (pilotos, policía, bomberos).
- Como otro caso particular del punto 3, la miopía es una restricción para muchos deportes. No sólo debido a una agudeza visual insuficiente, sino al riesgo de desprendimiento de retina (boxeo).
De todo lo anterior podemos deducir que la miopía es una de las principales causas de ceguera y baja visión en el mundo. Además, tiene elevados costes económicos y sociales para la sociedad moderna.
Las complicaciones de la miopía principalmente ocurren a partir de los 50 años de edad, pero el origen de estos problemas radica en la niñez, entre 7 y 17 años. Y estos 10 años son cruciales para intervenir y prevenir la progresión de la miopía.
Control de la miopía
Hay varios métodos de hacerlo, pero los más efectivos son atropina y Orto K.
La atropina es bien conocida en el mundo por este efecto, pero dilata la pupila y tiene efectos adversos, como la sequedad de las mucosas. Con todo eso, en 2012 ha sido publicada una investigación que ha demostrado que una concentración de atropina del 0,01% tiene la eficacia notable de ralentizar la progresión de la miopía (aunque menos que las del 0,1% y 1%).
Durante los últimos años, han sido publicadas diferentes investigaciones sobre el efecto de Orto K en el control de la miopía. La media ponderada de ralentización es del 41,7%. Este efecto es comparable con el de la atropina. En la actualidad, el mecanismo principal que es la base del fenómeno se considera un cambio miópico de la refracción periférica.
La combinación de Orto K y atropina (del 0,01%, que no tiene efectos adversos) promete mucho desde el punto de vista de control de la miopía.
Como resultado de lo que está dicho aquí, podemos concluir que Orto K tiene la combinación única de las ventajas, que no tiene ningún otro método de corrección visual:
- Control efectivo de la miopía
- Buena visión
- Independencia de la corrección visual durante las horas de actividad
- Control paterno completo del uso de las lentes
Cuatro en uno
Orto K nos da la posibilidad de disminuir el peso económico de la miopía, ralentizando su progresión. Incluso un 10% de esta reducción puede ahorrar decenas de millones de euros al presupuesto español.
Orto K, por la combinación de sus ventajas, puede reducir significativamente el peso social de la miopía, especialmente en niños.
Contactología Pediátrica
Las lentes de contacto son una opción de corrección óptica para niños con necesidades refractivas especiales (anisometropía, afaquia…). Aunque pueda sorprender a los padres, la edad del niño no es un factor de riesgo por si solo para usar lentes de contacto. El uso satisfactorio de las lentes de contacto en los niños no tiene por qué ser difícil. La Academia Americana de Optometría señala la edad de los 8 años que es donde un niño puede manipular las lentes y asume cierto grado de responsabilidad. (1)
Las recomendaciones del óptico-optometrista y del oftalmólogo sobre las lentes más adecuadas para la edad y las necesidades del niño, así como la habilidad del óptico para enseñar a los padres a poner y quitarle las lentes a un bebé o un niño pequeño, pueden contribuir en gran medida a que los niños se beneficien de las lentes de contacto.
¿Qué es la Anisometropía?
La anisometropía se define como la diferencia de refracción entre uno ojo y otro. Cuanto mayor sea la diferencia, más difícil es la compensación con gafas y existe mayor riesgo de secuelas visuales como la ambliopía (ojo vago).
La mayoría de los casos de anisometropía se deben a la miopía, seguida de la hipermetropía y el astigmatismo. Con independencia de la causa, al obtener imágenes diferentes de cada ojo (aniseiconia), no puede producirse una adecuada fusión y no se desarrolla adecuadamente la visión binocular.
Las lentes de contacto cumplen un papel fundamental en estos pacientes, puesto que proporcionan una imagen más real, abarcan todo el campo visual y mejoran la tolerancia a la diferencia de tamaño de las imágenes entre ambos ojos en relación con los cristales de gafas. Muchas veces, es necesario realizar tratamiento oclusivo complementario en estos casos.
Hipermetropía elevada
Si bien la hipermetropía es fisiológica en los niños, los valores altos (+6,00 a +8,00 D aprox), deben corregirse lo antes posible para evitar la aparición de ambliopía. Además, en muchos de estos pacientes se asocia un estrabismo acomodativo que también se beneficia de la corrección temprana, con o sin tratamiento oclusivo concomitante.
En especial si se trata de hipermetropías altas, el efecto prismático de las gafas y la alteración del tamaño de la imagen, así como la limitación del campo visual, hacen que las lentes de contacto constituyan la alternativa de elección para que estos niños puedan desempeñar sus actividades cotidianas con más comodidad y libertad y desarrollen todo su potencial visual.
Hay varios tipos de lentes disponibles para pacientes pediátricos, pero principalmente se dividen en dos grupos: lentes blandas o lentes rígidas permeables al gas. Cada una tiene sus beneficios, y la elección dependerá de las necesidades individuales del niño. Buscaremos siempre materiales que nos permitan la máxima permeabilidad al oxígeno.
Astigmatismo elevado e irregular
El astigmatismo alto también es causa frecuente de ambliopía, sobre todo cuando se presenta en un solo ojo, lo cual hace más difícil su corrección con gafas por la diferencia de la refracción entre ambos ojos.
Existen diversos tipos de lentes de contacto específicas para corneas tóricas que se pueden adaptar a estos pacientes y conseguir una buena agudeza visual, incluso en corneas irregulares por cicatrices (leucomas) o distrofias.
Catarata congénita y traumática (Afaquia / Pseudoafaquia)
Las cataratas congénitas y del desarrollo constituyen otras causas de baja agudeza visual en la población infantil y no siempre van seguidas de implante de lente intraocular en el mismo acto quirúrgico de su extracción. La conducta que se adopte en ese momento será clave para el pronóstico visual a largo plazo.
Si bien no existe un consenso con respecto al momento de implantar una lente intraocular, sí existe consenso en que debe compensarse sin demora la agudeza visual para evitar la ambliopía (ojo vago) por deprivación. En este caso las lentes de contacto de diferentes tipos son la opción preferente debido a la fácil adaptación, seguridad de su uso y libertad de movimientos que proporcionan al niño, al tiempo que consiguen compensar el defecto refractivo provocado por la propia catarata o por la situación de afaquia (post extracción del cristalino). Además, las lentes de contacto se pueden ir modificando conforme vayan cambiando las características anatómicas de la córnea y otras partes del ojo.
Estas consideraciones son igualmente válidas para la catarata traumática, que, por lo general, es unilateral y que muchas veces puede ir acompañada de otras lesiones oculares.
Para los niños afáquicos sin lente intraocular, la lente de contacto más utilizada es un polímero de silicona al 100 % de elevada permeabilidad al oxígeno y con resistencia a la absorción de colirios oftálmicos tópicos. Se trata de una lente extremadamente blanda, de uso prolongado (el niño duerme con la lente puesta durante el tiempo recomendado por el contactólogo o el oftalmólogo). Es fácil de adaptar y se tolera bien, está disponible en las potencias altas necesarias para la afaquia (de +7 D a +32 D).
Otras indicaciones
Existen otras patologías oculares que pueden beneficiarse del uso de lentes de contacto como la aniridia, los leucomas extensos o la discoria secundaria a traumatismos, pendigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson, uveítis o malformaciones congénitas.
En estos casos su uso no es simplemente estético, sino que evitan la fotofobia y las posibles consecuencias psicológicas que en un niño pueden generarse por tener un aspecto diferente a los demás.
(1) Bullimore, Mark A. The Safety of Soft Contact Lenses in Children. Opt.Vis.Science. 2017. 94 (6):638–646
Lentes para córnea irregular
Lentes esclerales
¿Qué son?
Las lentes esclerales son lentes de contacto de material rígido permeable al gas de gran diámetro que como su nombre indica se apoyan en la esclera, la parte blanca del ojo. Su diámetro suele ser superior a los 16 mm para así adaptarse en la mayoría de las corneas irregulares por asimétricas que sean.
¿Para quién están indicadas?
Sus indicaciones han pasado de ser sólo para cornea irregular, queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida, post cirugía (PRK, RK, LASIK), trasplante de Córnea, cicatrices corneales, etc. a un abanico más amplio.
En los últimos años se ha considerado a las lentes esclerales como una terapia exitosa para el tratamiento de ojo seco ya que al rellenarse la lente de suero fisiológico mantiene hidratada la córnea y previene de úlceras e irritaciones.
También son una excelente opción para la corrección de elevados astigmatismos y altas ametropías o en casos de neovascularización por el uso de lente blanda o incomodidad con otros tipos de lentes.
Indicaciones:
Mejorar la visión: El menisco lagrimal presente entre la lente y la córnea regulariza y mantiene humectada la superficie creando unas nuevas condiciones ópticas que mejoran la calidad visual del paciente.
Protección de la córnea: Las lentes esclerales no se apoyan sobre la córnea sino que crean una bóveda sobre ella para protegerla.
¿Qué diferencia una lente escleral de una de apoyo corneal?
La lente escleral debido a su apoyo en esclera mejora el centrado y al no estar afectada por el parpadeo es más estable que las lentes rígidas permeables al gas corneales. Esto además mejora la comodidad en su uso.
El diseño de estas lentes y sus métodos de adaptación dependen en gran medida del tamaño de las lentes. De manera general se caracterizan por tener tres zonas diferenciadas: un zona central o zona óptica, una zona intermedia que se eleva sobre el limbo corneal y una zona periférica de apoyo en la esclera. La particularidad de cada caso lleva al óptico-optometrista a seleccionar entre diseños esféricos, tóricos, bitóricos y multifocales.
En su adaptación el óptico-optometrista debe tener en cuenta las características oculares del paciente, su habilidad para el manejo de las lentes, y la respuesta fisiológica del ojo al uso de estas lentes.
La manipulación para su inserción y retirada requiere de un entrenamiento específicos tanto por parte del profesional como por el paciente.
¿Cómo ponerse las lentes esclerales?
Para su inserción y extracción en el ojo es necesario el uso de una ventosa especial.
En la visita de adaptación de la lente escleral el paciente aprenderá cómo poner las lentes asegurándose del llenado con solución salina sin conservantes y cómo quitarlas con el uso de la ventosa. Además de explicarle como es el mantenimiento de las mismas
Perfil de la lente escleral
Topografía con lente escleral
VX120 simulación de visión con y sin lente escleral
Queratocono
El queratocono es una enfermedad bilateral, asimétrica y degenerativa de la córnea que provoca un adelgazamiento e incurvamiento progresivo principalmente en la zona central y paracentral así como falta de transparencia corneal. Aunque hoy en día todavía se define al queratocono como una enfermedad no inflamatoria, se han encontrado marcadores inflamatorios en la lágrima de pacientes con queratocono que sugieren un papel inmunológico en la patogénesis de la ectasia.
¿En qué momento aparece el queratocono? ¿Se puede decir que es una patología frecuente?
El queratocono suele manifestarse durante la pubertad o la adolescencia temprana y es común que sus síntomas evolucionen hasta los 30 o los 40 años, momento en que habitualmente su evolución se detiene, sin embargo, es importante explicar que esta enfermedad puede volverse estacionaria en cualquier momento.
Sobre su prevalencia en la población mundial no existe consenso, pero se estima que esta oscila entre 4 y 108 personas de cada 100.000. Siendo mucho más frecuente en hombres que en mujeres, concretamente el doble.
Una gran cantidad de estudios en la actualidad confieren a esta afección en una explicación hereditaria: uno de los genes anormales de uno de los padres sería capaz de causar la enfermedad, aunque el gen paralelo del otro progenitor fuese normal. Esta patología se vincula al frotamiento de los ojos, también a afecciones atópicas, alergias, así como al uso de lentes de contacto.
¿Cómo detectar signos y los síntomas del queratocono?
En función de estadio en que se encuentre la enfermedad, el paciente puede no manifestar síntomas especialmente si esta se encuentra en una etapa inicial. Cuando la patología entra en etapas más avanzadas se produce una distorsión significativa de la visión dando lugar a una disminución de la agudeza visual.
Los síntomas más característicos incluyen:
- Reducción de la agudeza visual especialmente de lejos, como consecuencia de un aumento de la miopía y del astigmatismo irregular que son característicos de esta patología.
- Incremento de las aberraciones ópticas afectando a la calidad visual y distorsionando la imagen.
- Irritación ocular leve o moderada.
- Aumento de la sensibilidad a la luz (fotofobia), halos y deslumbramientos.
- Dolor.
Los signos clínicos más habituales dependiendo del estadio son:
- Adelgazamiento del estroma corneal (ectasia)
Pérdida del brillo y la transparencia de la córnea.
- Protuberancia cónica
- Acúmulo de hierro alrededor del cono
- Cicatrices en el estroma
- Signo de Munson (distorsión del párpado inferior)
- Hidropesía (por roturas en la membrana de Descemet)
¿Cómo podemos diagnosticar el queratocono?
El queratocono se puede diagnosticar en un examen rutinario. Para un mejor diagnóstico es importante indicarle a su profesional de la salud si existe un exceso de frotación de los ojos, una disminución de la agudeza visual y también si hemos tenido cambios frecuentes en la graduación de las gafas.
La clasificación del queratocono es importante para el seguimiento y elección del tratamiento. Existen varias escalas que se basan en variables como el valor del astigmatismo, la potencia, la transparencia corneal o el grosor de la córnea. En los estadios tempranos es habitual manifestar baja agudeza visual y diplopía monocular incluso con la mejor corrección.
¿Cuál es el tratamiento en el queratocono?
El abordaje del queratocono va directamente asociado a la etapa en la que se encuentre. El tratamiento podrá variar desde la compensación mediante gafas o lentes de contacto blandas en queratoconos leves o incipientes, lentes de contacto permeables al gas corneales o esclerales, lentes híbridas, pasando por la técnica quirúrgica cross-linking (o de refuerzo corneal), hasta el implante de anillos intraestromales o queratoplastia en los casos más severos.
El objetivo es lograr una estabilidad corneal y una mejora de la agudeza visual.